Dit artikel is een zgn ‘online voorpublicatie’ (voor redactie door het publicerende tijdschrift). Er zijn auteursrechten van toepassing.
Download het definitieve artikel uit Fysiopraxis, december 2021 hiernaast via de downloadknop.
Eenvoudige communicatie bij lage rugpijn
Eenvoudige en heldere communicatie met de patiënt over de fysiotherapeutische diagnose is niet makkelijk. Het is een uitdaging voor iedere therapeut. De gezondheidsvaardigheden van de patiënt bepalen hoe je dit als fysiotherapeut aanpakt.
In deze casuïstiek staat Wesley centraal, een patiënt met lage rugpijn en beperkte gezondheidsvaardigheden. Zijn fysiotherapeut Robert gaat met hem in gesprek over wat er aan de hand is en hoe zijn rugpijn het beste aan te pakken.
Wesley en zijn gezondheidsvaardigheden
Wesley is naar de fysiotherapeut gegaan omdat hij sinds enkele dagen rugpijn heeft. Het schoot hem in zijn rug toen hij zijn autosleutels liet vallen en deze van de grond wilde oprapen. Mede omdat hij nooit eerder last heeft gehad van zijn rug en omdat hij in zijn beroep erg beperkt wordt door zijn rugpijn heeft hij actie ondernomen.
Wesley is 38 jaar, getrouwd en heeft 2 kinderen. Hij woont met zijn gezin sinds 7 jaar in een kleine eengezinswoning, een koopwoning. Hij is er trots op dat hij als ‘simpele jongen’ een koophuis heeft en een goede boterham kan verdienen, met bus ‘van de zaak’.
Hij is monteur van zware verwarmingsinstallaties. Hij ligt, staat en zit de hele dag in allerlei rare posities om zijn werk te kunnen doen. ‘Mooi werk’, zegt hij zelf. Om eraan toe te voegen: ‘Maar je moet wel fit zijn!’.
Hij heeft een VMBO-KB opleiding; leren was niet zo aan hem besteed. Hij werkt graag met zijn handen. Het dagelijkse nieuws luistert hij op de radio (als het tussen alle muziek door langskomt) en kijkt de koppen op enkele nieuwssites en de berichten waar een filmpje bij zit. Verder kijkt hij graag sport op TV. Zelf sporten doet hij ook nog, 2x per week voetballen in een vriendenteam.
Wesley heeft vooral last met bukken en buigen van zijn rug. Hij heeft het idee dat hij dat momenteel maar beter niet kan doen. ‘Het schoot er immers bij het bukken in; en het doet pijn bovendien.’ Ook heeft hij het vermoeden dat er mogelijk iets beschadigd is in zijn rug of misschien zelfs verschoven; de pijn was ook zo heftig toen het gebeurde. Hij probeert te blijven werken, al kost hem dat momenteel de nodige moeite.
Naar observatie van Robert zit daar voor een deel het probleem. Door het idee dat zijn rug beschermd moet worden roept Wesley ongemerkt zoveel spierspanning op dat dit een onderdeel van het probleem is geworden. Zijn rugspieren zijn ook op enkele plaatsen zeer gevoelig als Robert deze palpeert.
In het ontstaan speelt stress mogelijk een rol. Wesley heeft tijdens het anamnese gesprek aangegeven dat hij op zijn werk een drukke tijd heeft gehad en dat zijn moeder met Covid in het ziekenhuis opgenomen is geweest. Dat was stressvol voor hem. Gelukkig komt er de laatste week een beetje ‘rust in de tent’.
Robert concludeert dat er sprake is van a-specifieke lage rugpijn en deelt de rugpijn van Wesley in profiel 2 in.
In gesprek met Wesley
Na het anamnesegesprek en het lichamelijk onderzoek gaat Robert er met Wesley voor zitten om hem uitleg te geven en samen te komen tot een goede aanpak.
Robert realiseert zich dat Wesley beperkte gezondheidsvaardigheden heeft en dat hij hiermee rekening dient te houden in de uitleg die hij zal gaan geven. Hij heeft dit onder meer gemerkt door goed te luisteren. Het is hem opgevallen dat Wesley eenvoudige woorden gebruikt, niet zo veel lijkt af te weten van het menselijk lichaam en het ook moeilijk vindt om vragen te stellen aan iemand die ‘gestudeerd’ heeft.
Door veel aandacht te besteden aan het opbouwen van vertrouwen en de tijd te nemen hoopt hij dat Wesley zich meer op zijn gemak is gaan voelen zodat hij zich makkelijker kan uiten. Omdat Wesley een technisch beroep heeft, probeert Robert in zijn uitleg aan te sluiten bij deze context.
Hij wil Wesley uitleggen dat hij, voor wat betreft zijn rugpijn, in een vicieuze cirkel zit. Om hem goed mee te krijgen in deze uitleg besluit hij de cirkel te tekenen en deze stapsgewijs tijdens het gesprek vorm te geven. Zo hoopt hij te voorkomen dat hij Wesley met een complete visualisatie ‘overdondert’. Om Wesley in zijn autonomie te bevestigen en hem beter te laten open staan voor zijn uitleg vraagt hij toestemming voordat hij aan zijn uitleg begint. Ook wil hij hem aan het denken zetten en probeert hij vooral open vragen te gebruiken. Verder let hij erop dat zijn taal eenvoudig is en zijn zinnen zo kort mogelijk zijn.
Toestemming vragen Verklaren, informatie geven Open vraag Informatie geven Open vraag Verklaren, informatie geven | Robert pakt een vel papier en vraagt Wesley naast hem aan tafel te komen zitten. ‘Ik wil je graag uitleggen wat er met je rug aan de hand is. En samen met je nadenken over een behandeling. Ben je daar klaar voor?’. Wesley knikt instemmend. ‘Natuurlijk, daar kom ik voor!’. Om te beginnen tekent Robert een grote bliksemschicht op het papier. ‘Dit is even jouw rugpijn.’ ‘Dat klopt wel’, reageert Wesley, ‘het voelt soms echt als een bliksemsteek in mijn rug’. Vervolgens tekent Robert een gedachtenwolkje met daarin de woorden: voorzichtig, niet buigen, beschermen. ‘Je gaf al aan dat je door de pijn voorzichtig bent met je rug, dat je je rug liever niet wil buigen en dat je hem wil beschermen.’ Wesley knikt. ‘Wat verwacht je dat hierdoor met de spierspanning in je rug- en buikspieren gebeurt?’ vraagt Robert. ‘Nou, die neemt flink toe lijkt me. Ik merk dat ook. Want als ik een keertje wel voorzichtig buig met mijn rug dan kom ik lang zo ver niet als normaal. Ik ben hartstikke stijf’. ‘Dat herken ik zeer zeker als ik naar jouw bewegen kijk.’ beaamt Robert. ‘Wat je moet weten is dat het herstel van jouw blessure sterk wordt gestimuleerd als je juist regelmatig beweegt. Hoe is dat bij jou momenteel?’ ‘Nou, door die pijn beweeg ik veel minder dan normaal. Ik probeer zo min mogelijk te doen met mijn rug.’ ‘Inderdaad, doordat je je rug zo beschermt ben je eigenlijk alleen maar minder gaan bewegen.’ Tegelijkertijd tekent Robert dit in de vicieuze cirkel in. ‘Het gevolg daarvan is helaas dat je hierdoor je eigen herstel tegenhoudt.’ Robert laat het plaatje even op Wesley inwerken door even niets te zeggen. Aan de blik van Wesley ziet hij dat er allerlei vragen door zijn hoofd schieten. |
| Begrip toetsen / reactie ontlokken met open vraag Aansluiten/bevestigen Reflecteren Informatie geven Informatie geven Toepassing stimuleren | Uiteindelijk probeert hij Wesley te stimuleren zijn vragen te stellen en daarmee zijn onduidelijkheden op te helderen. ‘Wat vind je hiervan als ik je dit zo uitleg? ‘Nou, dat tekeningetje is wel fijn. Jij zegt dus eigenlijk dat ik, door wat ik doe, mijn rugpijn …ehhh..blijf houden.’ ‘Ja, onbewust en zonder dat je dat wilt natuurlijk’. ‘Ja, nee, natuurlijk. En, wat is er dan eigenlijk aan de hand? Ik bedoel: wat is er gebeurd toen het in mijn rug schoot?’ ‘Goede vraag. En ook een lastige vraag! Het eerlijke antwoord is dat ‘we’ dat niet goed genoeg weten. Ik bedoel daarmee dat er uit al het onderzoek naar dit soort rugklachten nog steeds niet duidelijk is wat de pijn precies is.’ Robert pauzeert even om dit op Wesley te laten inwerken. ‘O, echt? Ik hoor altijd allerlei verhalen over dat iets verschoven is, of dat de spieren zijn overbelast en zo. Klopt dat dan niet?’ Robert zit in een dilemma. Hij wil Wesley geruststellen omdat zijn rugpijn vrijwel zeker goed zal gaan herstellen en er geen tekenen zijn die wijzen op een ‘serieuze‘ vorm van rugpijn. Tegelijkertijd wil hij eerlijk blijven en ook Wesley niet in het ongewisse laten. Hij probeert het als volgt. ‘Je vraagt je af of er iets verschoven is of dat je spieren zijn overbelast of iets dergelijks. Nou één ding is zeker: in jouw en mijn rug kan níets verschuiven. Onze rug is een geweldig sterk en stevig bouwwerk. Het komt zelfs zelden voor dat er iets stuk gaat. Zeker omdat jouw rugpijn tijdens een alledaagse beweging is ontstaan kan ik je op dat punt geruststellen: er is niets kapot. En ook overbelasting lijkt mij daarom niet logisch.’ ‘O fijn, dat is mooi’. ‘Wat is er dan wel aan de hand? Dat is niet met zekerheid te zeggen. Het meest waarschijnlijke lijkt mij dat je rugspieren in een soort verkrampingstoestand zijn gekomen toen je je sleutels opraapte. Maar het eerlijke antwoord is dus dat ik het niet weet. Kun je hier iets mee, met deze uitleg?’ ‘Ja, dat denk ik wel’ zegt Wesley met nog enige twijfel. |
Toestemming vragen Oplossingsrichtingen ontlokken – open vraag Reflecteren Toestemming vragen | Robert heeft ook overwogen om nog in te gaan op de mogelijk relevante stressfactor. Maar schat in dat nog meer informatie voor dit moment te veel gaat worden. Hij bewaart dat deel tot het volgende consult. Robert vervolgt het gesprek. ‘Zullen we eens kijken wat we het beste kunnen doen om ervoor te zorgen dat je zo vlot mogelijk herstelt?’ ‘Ja, graag’. ‘Misschien een gekke vraag: als je deze cirkel zo in je opneemt samen met hetgeen ik je heb uitgelegd, wat denk jij dat je moet doen om ervoor te zorgen dat jouw rugpijn minder wordt’. ‘Ehh, ja meer bewegen natuurlijk. Dat gaf je daarstraks al aan. Alleen dat doet zeer!’ ‘Inderdaad, meer gaan bewegen is zelfs cruciaal voor je herstel. En dat is niet makkelijk want het is pijnlijk en het gaat moeizaam. Misschien mag ik je eens een trucje leren om meer te ontspannen in je onderrug zodat we kunnen kijken of dat jou verder helpt?’. ‘Ja, tuurlijk, graag’. |
Robert experimenteert samen met Wesley om hem te helpen te ontspannen in zijn rompspieren en vervolgens te bewegen met zijn onderrug. Ook maakt hij Wesley daarbij bewust van zijn ademhaling en hoe hij die kan gebruiken om meer ontspannen te zitten en zijn onderrug al wat meer te buigen. Na enige tijd hebben enkele oefeningen duidelijk effect en ervaart Wesley dat hij zijn onderrug beter kan bewegen zonder dat hij pijn heeft.
| Toepassing ontlokken Reflecteren | ‘Kun je je voorstellen dat, als je deze oefeningen vaker zou doen, je er steeds wat beter in wordt? En je rugpijn gaat afnemen?’ ‘Ja, dat kan ik me wel voorstellen. Het voelt nu al beter moet ik zeggen. En masseren, zou dat kunnen helpen?’ ‘Ja, dat zou mogelijk kunnen helpen. Alhoewel bewegen bij de meeste mensen beter helpt en ook voldoende is om te herstellen kan masseren soms ook een bijdrage leveren. Het voordeel van oefenen en bewegen is dat je het veel vaker kunt doen dan massage. Vandaar dat de voorkeur uitgaat naar een aanpak met oefenen. Je zorgt dan zelf voor therapie, die je ook nog meerdere keren per dag kunt doen. Wat denk je daarvan?’ ‘Ja, je hoort vaak dat mensen met rugpijn gemasseerd worden door de fysio. Vandaar mijn vraag. Maar jij denkt dus dat dat niet nodig is en dat ik het eigenlijk zelf beter kan oplossen. Dat klinkt logisch, ik ga het proberen. Heb je nog meer van die oefeningen?’ |
Samen met Wesley neemt Robert een kleine oefenreeks door die hij iedere 1 á 2 uur zal gaan doen. Om het hem makkelijk te maken e.e.a. te onthouden neemt hij de oefeningen op de telefoon van Wesley (op video) op. Ook staat hij stil bij enkele manieren om ervoor te zorgen dat hij de oefeningen niet vergeet. Tenslotte neemt hij 3 tips door waar hij tijdens zijn werk en thuis op moet letten als hij beweegt of juist zit. Ook hier is Robert er alert op niet te veel tips te geven. Een aantal dingen, inclusief de 3 tips, noteert hij kort voor Wesley op papier, waarbij hij zoveel mogelijk gebruik maakt van symbolen.
| Open vraag Toepassing en begrip stimuleren – open vraag | Tenslotte sluit Robert het consult af. ‘Lastige vraag misschien, maar hoe denk je over een vervolg afspraak?’ ‘Tjonge’, zegt Wesley lachend, ‘je zet me telkens wel aan het werk! Ehh, nou over een weekje of zo. Ik vind het wel fijn als je volgende week nog even kijkt of het beter gaat.’ ‘Goed plan, laten we volgende week afspreken’ zegt Robert en draait zich naar zijn computer om de agenda te raadplegen. Voordat ze afscheid nemen heeft Robert nog één vraag voor Wesley: ‘Ik ben even benieuwd, als je straks thuiskomt, wat ga je dan aan je echtgenoot vertellen over wat er aan de hand is?’ ‘Phoe, goeie vraag. Dan heb ik wel die tekening nodig, mag ik die meenemen?’ ‘Ja, goed idee. En wat vertel je haar?’ zegt Robert terwijl hij de tekening aanreikt. ‘Nou, het zit zo. Mijn rugpijn is in ieder geval niet ernstig en er is ook niets kapot. Er is een soort spierkramp en die gaat niet weg doordat ikzelf eigenlijk de hele tijd mijn rug loop te beschermen. Zoiets?’ |
Besluit & adviezen
Robert heeft zijn best gedaan een effectief gesprek met zijn patiënt Wesley te voeren. De adviezen die hierover vanuit de literatuur gegeven worden zijn duidelijk en begrijpelijk. Toch is de praktijk lastig. In het aanpassen van zijn eigen gedrag merkt Robert dat dit hem veel energie kost. Hij moet zichzelf er telkens op wijzen zijn zinnen voldoende kort te houden, zijn woorden eenvoudig te houden, zijn spreektempo iets trager te nemen dan zijn eigen ‘natuurlijke’ tempo, geen kinderlijke uitleg te geven, niet te veel te willen uitleggen, en ga zo maar door. Hij heeft er zijn handen vol aan.
Als afsluiting van dit artikel een suggestie voor jou als lezer. Maak eens een geluidsopname van uw uitleg aan een patiënt en van de besluitvorming die volgt op uw uitleg. En leg de tips en suggesties uit het Fysiopraxis nummer van juni dit jaar er eens naast. Het zal u helpen aan zelfinzicht op het gebied van uw gespreksvaardigheden. Het bespreken van deze opname met een collega daarna is nog leerzamer, de spreekwoordelijike ‘kers op de taart’. Van harte aanbevolen!